Acs - sendroma coronar akût

IV Samorodskaya,

Profesor, doktorê zanistên pizîşkî li

coronar akût
xûya

Tîma multîdisîplîner li biryarê

Bi bikaranîna metodên modern ji bo tedawîya sendroma coronar akût (acs)
- Têgeha koma ti komê ji nîşanên an nîşanên klînîkî
rê guman akût myocardial (MI) an unstable
angina, hêviya ji bo kêmkirina girîng di nexweşxaneyê de dide
reşayî û baştir texmîn di demeke dûr û dirêj.

Çend sal berê, lêkolîn û navnetewî bêyûm in
diyar dike: Civaka Zanistî Hemû-Russian ji Cardiology li pêşnîyarên Russian li ser tespîtkirina
û dermankirina nexweşan de bi myocardial bi kotê ST-mot'acê (2007), bê kotê ST û angina unstable (2006). Di sala 2010 de, ji aliyê pêşnîyar Ewropayê
Society of Cardiology (ESC) li ser hilbijartina rêbazên revascularization myocardial, prensîpên netewî ji bo birêvebirîya ji nexweşên bi acs li Australia
Brîtanya, ku encam ji aliyê navnetewî
lihevhatinek li ser birêvebirina nexweşên bi acs. di sala 2013 de
Heart amerîkî
Society (ACCF / AHA) ve hatiye
pêşniyarên ji bo ku rêveberiya nexweşên bi acs
ST kotê mot'acê.  

Biryara li ser taktîkên
management nexweş li acs wek kotê da bê kotê ST-mot'acê e tim bêhempa ne hêsan e, gelek caran pêwîstiya beşdariya multîdisîplîner
tîma pisporên xwe yên li ser bingeha prensîpên klînîkî de, bêguman bi vê nexweşînê, temenê xwe yê nexweş, şert û mercên
xema. Di heman demê de li hemû nexweşên ku bi gumana acs
divê قلب pêkanîna (ku di nava kaos
Guherandinên an Daneyên guman pęwîst dubare navberan recording 15
-30 xulekan, li gor rewşa klînîkî yên nexweş), û astan de ji xebata
ji bo enzîma dil, bikaranîna wêneke ji aspirin binêrin. li
Hemû pêşnîyar bi teknîkên endovascular tercîh
revascularization myocardial li ber an şarezayeka bi kalîte.
terapiya Fibrinolytic (wek pêngava yekem ya ji bo lênêrîna nexweşên bi acs bi kotê ST-girse) têkildar ji bo wan rewşên dimîne,
Gava ku ew ne mumkin e ji bo pêkanîna stenting
ji bo 120 deqîqeyan piştî ku
xuyanîbûna êş (ku di nava kaos contraindications û eger ji ber êşê ne zêdetir bû
12 hours). Dema acs bê hildan û girse ST fibrinolytic
dermanî bi rêve ne.

Eger rîska krîza dil û / an wê
komplîkasyonên bilind

beşdaran
afirandina şîret profesyonel li Ewropayê, Dewletên Yekbûyî yên Amerîkayê difikire ku pêkanîna
angiography coronar di nava 2 saetan ji niha yên mikurhatinê
Heger nexweş bi êrîşeke ji angina li background tibbî tê pêşniyarkirin
ewênku nîşaneyên nebin an jî dubare
angina dît ST Guherandinên mot'acê dînamîk, Suggestive pêşketina ziyan
an myocardial; hemodynamic
bêaramî, arrhythmias ventricular girîng. Performing angiography (bi dû de
revascularization) ji bo 24 saetan piştî ketina hundir ya nexweş ji bo nexweşxaneyê bi acs ku di doza ên bilind tê pêşniyarkirin
rîska myocardial,-kujer
komplîkasyonên û mirin. bareyê manend ên angiography coronar di pêşniyarkirin
Li ku derê pêwîst teşxîskirina dîferensiyel ji acs bi din
şert û mercên lezgîn (xetimîn pulmonary, Yek
Aneurysma aortic). Di rewşên sendroma coronar akût bê mot'acê ST lift di rîskê kêm ji tahlûkeya jiyanê
komplîkasyonên û mirin di dema nexweşxaneyê bimîne
tedawiyê, lê persistent nîşanên anjînê û / an ischemia germiyê de
di dema test load, angiography coronar li pey revascularization de hate guherandin.
pêwist û gengaz baş e avabûye ji bo di demeke dayîn
Raketin di nava 72 saetan piştî ketina hundir. di
eger nexweş ji bo cîgiriya tibbî, ku ne mimkun e mukir hat
pêkanîna a angiography coronar jî, ji bo nexweşxaneyê guncaw veguhestin (raxîne.
Vascular Herêmî Navenda).

hevbeş
hesibandin stenting taktîk (stent-tiryakê wire
an uncoated) bi tromboekstratsiey artery related infarct (li
pêwîst e), dema acs lift c
mot'acê ST
hûrbûn li ser pêkanîna û bandora terapiya fibrinolytic (li gor
Pêşnîyarên ji ACC 2013 piştî terapiya fibrinolytic heye, ji bo pêkanîna
FCT û stenting e berî bi
2-3 saetan). Ger kotê c-mot'acê sendroma coronar akût ST, ji bilî artery infarct, ciddî hene
stenoses din de li rehên, stenting awarte wan bi tenê pêk
ji bo kesên ku bi qeyrana dil giran û / an şokê cardiogenic. di din
rewşan de stenting dereng pêk tê - ku hewce ji bo û dema
biryar da ku piştî stresê azmûnên berî bidawîbûna ya nexweş ji
nexweşxaneyê. Li gorî pêşniyarên ji bisporên United States 2013 de, bê stents
The bagerê de ye, û baştire di dozên bikaranîn ku nexweş heye
nexweşiyên û mercên bi rîska bilind ji xwîn, bi îhtimaleke mezin,
ku nexweş nake di nava salekê de ji rejîmeka antiplatelet dual girêbide, ne
terapiya, û ev îhtîmal e ji bo pêkanîna muayenexaneyê piştre
operasyonên. Ji bilî vê, li gorî pêşniyarên, bilêv kir ku ji kotê c-mot'acê stenting acs ST piştî 24 saetan ji hinga ku ji xwe
Development di van rewşan de 1-2 birînên vascular di nebûna li banî tê ne
nîşan parastina ischemia myocardial. Di hin rewşan de (di bin hin
rewşên) angioplasty çêkirin.

Di biryarê de li ser rêbaza revascularization li ser nexweşên bi sendroma coronar akût bê mot'acê rabe ST, û li acs c ST kotê û girse, di heman demê de di nava kaos
paşveçûn herêmî coronar ji rehên coronar, bi mîsogerî "sûcdar" li
Acs an heye nexweşî multivessel, li yên ku bicihkirina
Stenting teknîkî de ne mumkin e an rîska ku zêdeyî kapasîteya
bi kêrî ji aliyê çend pisporên stand (cerrah dil,
cardiologist, pispor di warê
teşhîs Endovascular û tedawî) bi
klînîkî de, nirxandina daneyên angiographic reserve herikîna fractional,
de texmîn dirêj-payîn.

piştgiriya Derman
pêwistîyê

Dema acs bi ST kotê û girse gelek pispor bawer dikin ku bi taybetî taktîka niha yên ku nexweşan di
Ev girêdayî bi giranî li ser sîstema tendurustiyê ya welêt
(Region) ji bo pêkanîna destêwerdana endovascular seretayî (bêyî ku berî
trombolîsê) ji bo 2 saetan li ser pêşketina nîşaneyan klînîkî de nexweş e.

Eger ev Tê payîn, ku dema ji contact yekem bi nexweşan
personelê lênêrînê berî bicîhanîna angiography coronar wê zêdetir ji 2
saetan, bi nexweşên
(Di nebûna contraindications) divê trombolîsê bi pêkanîna
delivery piştre bidin wê muayenexana ku ji bo bicîhanîna angiography û revascularisation
infarction di nav 3-24 saetan. Di wê rewşê de, eger raboriya trombolîsê
ST kotê girse û çûyîne, zêdetir ji 50% li ser asta destpêkê û / an retrosternal
êş, nexweş angiography awarte coronar dide. Heke serketî be,
trombolîsê angiography coronar û revascularization (eger got) dikarin
bê di nava 24 saetan de lîstine. Ev pêşniyarên ku diyar kir ku
revascularization dikare texmîn û pêkanîna wê ya bi rêya 24-60 baştirkirina
demjimêran piştî ku rêya nîşanên klînîkî, di heman demê de bi tenê di wan rewşan de ku
in angina dubarekirin û / an ischemia myocardial tesbîtkirin û di dema hene
xebatên instrumental.

derve
Dimîne li ser type of acs û rêbaza revascularization mecburî ye
piştgiriya narkotîkê, ku antiplatelet,
terapiya antiplatelet, beta-blockers terapiya, bergir yên angiotensin kolîlka
enzîman, statins. terapiya Drug bi serê xwe eyar bike
Dimîne li ser şiklê acs hişkiya, pathology hebûna soputsvuyuschie. ew
Ev weşan dê bi tenê li ser terapiya antiplatelet hûr,
rêbazên ligel revascularization myocardial.

kotê Segment acs bê S T

ew
rewşên wiha de rêbazên revascularization endovascular
tayînkirin a " 'terapiya cot antiplatelet, ku tê de devkî
Acetyl (ASA) û Clopidogrel (an prasugrel an
ticagrelor). ASA, ji bo cara yekemîn distîne 150-300 mg (250-500 mg an jî di forma rêdan
li / di bolus) li pey a dosage ji dosa loading 75-100 mg / roj
600 mg ji Clopidogrel (wek zû wek ku gengaz) li pey wî ji aliyê rêveberiya ji 75
mg / roj ji bo 9-12 mehan prasugrel - 60 mg dozeke loading, li pey
ku 10 mg / roj, an ticagrelor - 180 dozî mg loading, li pey
ku 90 mg 2 car rojekê. Destnîşan dikin ji bo bikaranîna bêtir
bergir GPIIb-IIIa tên hesibandin ji rîska bilind yên Ventromboza intracoronary li ser nexweşên bi serpêyî angioplasty û / an stenting be
rehên coronar.

ew
pêşnîyarên NICE (UK) radigihîne ku
Nexweşên rîska bilind rwîdana dil (projeya 6 meha
mirina ji 3%) û rastî angiography coronar û revascularization
di nava 96 saetan de ji dema rûtîn rabû ku li banî tê
tayînkirina eptifibatide an tirofiban. Abciximab wek terapiya daniye,
Keskê revascularization endovascular eger tu
Kapasîteya assign bergir din ên GPIIb-IIIa. Ev divê bê diyarkirin, ku di
Berevajî beled NICE (UK) pêşnîyarên
Civaka Ewropayê ya Cardiology "tercîh" abciximab dayîn (Ast
nekirye ez), di heman demê de ji bo eptifibatide
an tirofiban Set Class IIa.

Choice û mîqdara
Imipramin ji bo pêkanîna angiography
revascularization li nexweşan bê acs
rakirina mot'acê ST li ser bingeha diyar
Pêkhatina ji rîska problemên thrombotic, ischemisk û hemorrhagic. Di rîskê de pir bilind
bûyerên ischemisk (ji bo nimûne, dema nearamî hemodynamic refractory arrhythmias-tehdîd) nexweş
rasterast bi X-ray dan û nenûsirawe ye
heparin unfractionated (UFH) wek / di bolus 60 U / kg bi dû de
Înfuzyonê di dema revascularization, di çarçoveya bi cot
terapiya antiplatelet. Rîska bilind yên xwîn dikarin bên bikaranîn
monotherapy bolus bivalirudin ji 0.75 mg / kg li pey Înfuzyonê ji 1.75
mg / kg / hr. Ji bo nexweşên bi rîsk navînî ji bûyerên ischemisk (ji bo nimûne,
hemodynamics stabîl, di heman demê de testa troponin pozîtîf, li Varberg
angina, Guherandinên dînamîk di mot'acê ST), ku ji bo prosedurên balkêşiya 24-48 plankirin
saetan piştî dermankirinê hene berî angiography coronar
plankirin revascularization myocardial endovascular:

• Ji bo nexweşên <75 salan

heparin Unfractionated 60 U / kg di form of li / di bolus,
paşê Înfuzyonê di bin kontrola demê de thromboplastin bi parçe kerdene
(APTT) an enoxaparin 1 mg / kg S.Ç. x 2 per day an Fondaparinux 2.5 mg / roj
Bivalirudin subkutan an 0.1 mg / kg wek / di bolus li pey Înfuzyonê
0.25 mg / kg / hour

• Ji bo nexweşên ≥75 sal

heparin Unfractionated 60 U / kg di form of li / di bolus,
paşê Înfuzyonê di bin kontrola APTT

An jî enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
roj Fondaparinux an 2.5 mg / roj subkutan an Bivalirudin 0.1 mg / kg wek
Ez / bolus li pey Înfuzyonê ji 0.25 mg / kg / hr.

li
nexweşên bi rîsk rwîdana dil (bêyî zêdekirina
troponin û ST Guherandinên girse), muhafazakar plankirin
tedawî û fondaparinux rêdan (2.5 mg / roj subkutan) an enoxaparin (1
mg / kg S.Ç., 2 car di rojê de nexweş ≥75 salan - 0.75 mg) û heparin unfractionated (60 U / kg
wek ku di bolus /, li pey Înfuzyonê bin aPTT kontrol).

Acs bi ST kotê û girse  

di vê
rewşa klînîkî ye terapiya "cot" ack antiplatelet (rêdan 150-300 mg bi devkî an jî
250-500 mg wek / di bolus li pey wî ji aliyê rêveberiya ji 75-100 mg / roj) û prasugrel
(60 mg dozeke loading li pey wî ji aliyê rêveberiya ji 10 mg / roj), an jî dozeke ticagrelor (loading of 180 mg
li pey wî ji aliyê rêveberiya ji 90 mg 2 car a roj) an Clopidogrel (loading dozeke 600
pey re jî bi rêveberiya
75 mg / roj). Pêşnîyarên Civaka Ewropayê ya Cardiology dibêje ku
prasugrel û Clopidogrel ticagrelor di warê kêmkirina bandora me jî zêdetir
Her çiqas bi hev re endpoints ischemisk û Ventromboza stent li nexweşan
MI kotê ST, û ew ne rîska zêde ne
xwîn giran. Li gorî pêşniyarên ji ASS 2013 e prasugrel ne
Ev ji bo nexweşên bi pêşniyarkirin
a dîroka stroke an TIA. Di bûyerê de, ku berî ketina
saziya tibbî ji bo pêkanîna angiography coronar û stenting nexweş
fibrinolysis pêk hat û kêmtir ji 24 saetan de bû û ji bo di heman heyamê de hatine bikaranîn bi
Clopidogrel (prasugrel), paşê jî dozeke Clopidogrel loading 300 mg e,
Prasugrel a 60 mg e.

Rîska bilind
Ventromboza intracoronary, bi terapiya antiplatelet dual
Ev pêşnîyaz bikaranîna bergir GPIIb-IIIa (abciximab / v bolus ji 0.25 mg / kg li pey Înfuzyonê ji 0.125 mg / kg / min ji bo
asta herî bilind ya mg / min 10 ji bo 12 saetan.). Di dema niha de ye, tu li wir
kane delîlên berevpêşbirina mezintir bergir GPIIb-IIIa dema ku li bikaranîn
prehospital an berî catheterization.

wek
UFH anticoagulation dermanî li / di bolus 60 U / kg di kombînasyona bi inhibitor GPIIb-IIIa an / bolus 100 U / kg bê bikaranîn (
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin wek monotherapy şûna UFH di kombînasyona bi inhibitor ji GPIIb-IIIa wek by ACC 2013 de tê pêşniyarkirin
Ev ji bo nexweşên bi rîsk de ne ji xwîn mezin (bolus ji 0.75 mg tê pêşniyarkirin / by Înfuzyonê ji 1.75 li pey kg
mg / kg / saet); Di heman demê de, fondaparinux ji ber rîska bilind nayê pêşniyarkirin
Ventromboza kulekî.

Li gor daxuyaniya ji wiha
nexweşxaneyê dermankirina antiplatelet dual ji bo qet nebe 12 mehan tê bikaranîn.

bi taybetî bal kişand ku divê ji kombînasyona pere
Clopidogrel û bergir pump proton, bi gelemperî, ji bo pêşî li bikaranîn
xwîn neyinin. Li gor lihevkirina komeke xebatê ya ji bo pêşî li thrombotic
û komplîkasyonên hemorrhagic ICSI bi hev re bikaranîna dermanên ji bo nexweşan
rîskê kêm ji xwîn GI cî ne, bikaranîna kiyasa xwe, divê li ser bingeha takekesî
kire nav feyde û xeterên. bi tenê
dermanan ÜFE ji koma - pantoprazole - ne "hevrika" klopidoglelya
ji bo CYP2C19 isoenzyme. Li aliyê din jî
tu ceribandinên klînîkî-high quality nirxandin û bandora ya hevbeş de
DTPyê pantoprazole û Clopidogrel
ji bo kêmkirina rîska dil kiyasa û hemorrhagic
komplîkasyonên. Xuyaye ÜFE dikarin blockers wergirên H2 - famotidine, ranitidine.

dermanan rûtîn
terapiya

Beta-blockers bi di 24 saetên destpêkê ji dem ji hemû nexweş bi acs rêdan
ku di nava kaos û tembeliya dil bi sendroma encam kêm,
şokê cardiogenic û contraindications standard ji bo bikaranîna vê koma ji dermanên.
blockers Admission beta li seranserê dema ji nexweşxane û piştî berdewam
daxuyaniyên.
bergir ACE bi tayînkirin
Hemû nexweşên bi myocardial anterior, fraction seqet kêmtir ji 40% li nebûna
contraindications. Ger li wir in contraindications bo bergir ACE bi blockers bikaranîn
angiotensin wergirên II. antagonists
aldosterone ku di nexweşên bi têkçûna dil, nîşana
û / an ji ber nexweşiya şekir. bikaranîna demdirêjî ji hemû statins li banî tê
nexweş bi acs (no contraindications).